Der neue „Pflege-TÜV“ für stationäre Pflegeheime

16.03.2020 – Ein Viertel der Pflegebedürftigen wird in Deutschland in stationären Pflegeheimen gepflegt. Dies sind über 800.000 Menschen. Für diese Menschen und ihre Angehörigen stellt sich die Frage, nach welchen Kriterien das für sie geeignete Pflegeheim auszuwählen ist. Das bisherige Notensystem war für eine Auswahlentscheidung wenig geeignet, da die Einrichtungen – dies ist unstreitig – viel zu positiv bewertet wurden. So betrug der Notendurchschnitt z. T. für ganze Bundesländer 1,0, im Bundesdurchschnitt lag er bei 1,2. Das neue Prüfsystem soll transparenter sein und detailliertere Informationen liefern.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wurde die gesamte Qualitätssicherung im Rahmen der Pflegeversicherung neu geordnet. Grundsätzliche Anforderungen an die Qualitätsprüfungen finden sich – wie bisher – in den §§ 112 ff. SGB XI. Konkretisiert wird die Prüfung insbesondere in § 114 SGB XI und den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI – Vollstationäre Pflege (QPR Vollstationär) vom 17.12.2018. Das neue System sieht eine interne Qualitätsprüfung, die Bewertung der erhobenen Daten durch eine unabhängige Datenauswertungsstelle (DAS) und eine externe Qualitätsprüfung vor. Überblicksweise ergibt sich folgender Ablauf:

VERFAHREN

Die Pflegeheime erheben halbjährlich Indikatorendaten, erstmals bis spätestens zum 30.6.2020. Indikatoren sind z. B. Angaben zur erhaltenen Mobilität, der Selbstständigkeit bei Alltagsverrichtungen, der Dekubitusentstehung, zu schwerwiegenden Sturzfolgen, unbeabsichtigtem Gewichtsverlust und zur Aktualität der Schmerzeinschätzung. Die DAS unterzieht die Indikatorendaten einer automatisierte Plausibilitätsprüfung. Die Ergebnisse der Pflegeheime werden bundesweit miteinander verglichen. Es erfolgt eine jährliche stichprobenartige Qualitätsprüfung durch den MDK bzw. PKV-Prüfdienst, bei der neben einem Gespräch mit neun Pflegebedürftigen und der Kontrolle ihres Pflegezustands ein Fachgespräch mit den verantwortlichen Pflegefachkräften wesentlicher Bestandteil ist. Die jährliche Qualitätsprüfung durch den MDK wird einen Tag vor der Prüfung angekündigt. Der Prüfrhythmus verlängert sich bei guter Qualität auf zwei Jahre. Die Indikatorendaten und die Ergebnisse der Qualitätsprüfung durch den MDK werden veröffentlicht.

PRÜFUNGSUMFANG

Der MDK prüft, ob die Qualitätsanforderungen nach dem SGB XI und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. Insgesamt sechs Qualitätsbereichen sind dabei jeweils mehrere Qualitätsaspekte zugeordnet. Im Gegensatz zum bisherigen Prüfansatz treten Qualitätsaspekte zur Strukturqualität (Ausstattung, Organisation und Qualifikation) und Prozessqualität (z. B. Pflegedokumentation) in den Hintergrund, wohingegen die Bewertung des Pflegezustandes und der Ergebnisqualität, d. h. der Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen, in den Vordergrund rückt. Von den 24 zu bewertenden Qualitätsaspekten beziehen sich 21 auf die personenbezogene Versorgungsqualität. Bewertet werden insbesondere Aspekte der Mobilität und Selbstversorgung, krankheits- und therapiebedingte Anforderungen, aber auch die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Weitere Bereiche sind besondere Bedarfs- und Versorgungssituationen (z. B. bei sog. herausforderndem Verhalten demenziell erkrankter Menschen) sowie bedarfsübergreifende fachliche Anforderungen (z. B. Abwehr von Risiken und Gefahren, Einhaltung von Hygieneanforderungen und Gewährleistung der Hilfsmittelversorgung).

MITWIRKUNGS-, MITTEILUNGS- UND ANZEIGEPFLICHTEN

Die Pflegeheime haben die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfung zu ermöglichen. Sie sind verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie sie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung bei sich organisiert haben. Insbesondere müssen sie auf den Abschluss und Inhalt von Kooperationen mit Vertrags- und Vertragszahnärzten, die Einbindung der Pflegeeinrichtung in Ärztenetze, den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken und die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz hinweisen. Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit mit einem Hospizund Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden. Änderungen haben sich insoweit nicht ergeben.

SANKTIONEN

Ist die Qualität unzureichend, entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen, nachdem sie den Träger der Pflegeeinrichtung und weitere Beteiligte angehört haben, welche Maßnahmen sie treffen. Hierüber erteilen sie dem Träger der Einrichtung einen Bescheid und setzen ihm darin zugleich eine angemessene Frist zur Beseitigung der festgestellten Mängel. Beseitigt das Pflegeheim die Mängel nicht fristgemäß, können die Landesverbände der Pflegekassen den Versorgungsvertrag kündigen. Gegen die Kündigung kann ein Pflegeheimbetreiber vor dem Sozialgericht klagen. Hält die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag ganz oder teilweise nicht ein, sind die vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen (§ 115 Abs. 3 SGB XI). Ein Ermessen der Landesverbände der Pflegekassen besteht insoweit nicht. Über die Höhe des Kürzungsbetrags ist Einvernehmen zwischen den Vertragsparteien anzustreben. Andernfalls kann eine Schiedsstelle angerufen werden, gegen deren Entscheidung wiederum der Rechtsweg zum Sozialgericht eröffnet ist.

AUSBLICK

Bis Ende 2020 soll jedes Heim erstmals nach den neuen Regeln geprüft und die Daten veröffentlicht worden sein. Dann wird sich zeigen, wie die Einrichtungsträger mit der Umstellung des Prüfsystems zurechtgekommen sind und ob für die Bewohner und deren Angehörige tatsächlich ein Mehrwert geschaffen wurde. Bezweifelt wird dies bereits jetzt, da etwa die Zahl der Pflegekräfte und deren Ausbildung – beides soll ausschlaggebend für die Pflegequalität sein – nicht berücksichtigt wird. Andererseits sehen die Landesheimgesetze und die Vergütungsvereinbarungen regelmäßig Personalschlüssel und Fachkraftquoten vor. Mängel in diesem Bereich können also gleichwohl zu Sanktionen führen. Ob mit einer Ausdifferenzierung der Bewertung auch eine Verschärfung der Sanktionierung erfolgen wird, bleibt abzuwarten.

Autor

Moritz Ulrich
Tel: +49 30 208 88-1445

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